행복학습센터 설치․운영 신청서
신청인	단체명 (기관‧시설)				시설 유형
	설치장소 (도로명주소)	(우편번호: ) 고양시			운영시간
					회원수
	대표자 성명				대표자	E-mail
						휴대전화
	대표전화
						FAX
2018 행복학습센터 운영계획
프로그램명			수강대상	운영회차및시간			주요내용(추후활동성포함)
천연화장품 만들기			고양시민 15명	총 10회 수 10:00~12:00			우리가족 건강한 피부천연 화장 품 만들기 교육 후 학습동아리
※ 2017년에 지정 받은 행복학습센터가 연속 신청할 경우 자체 재원으로 1회 이상의 평생교육 프로그램 또는 평생교육행사 운영 계획을 제시해야 함
『고양시 행복학습센터』 설치 ․ 운영에 위와 같이 신청합니다. 2018년 월 일 신청 시설: 대표 : [직인] 귀하
첨부서류 ○ 단체(시설) 현황 ○ 사업자등록증(고유번호증) ○ 개인정보수집 이용 동의서 ○ 시설소유(사용) 증명(임대차계약서 등. 해당자에 한함)

붙임 1)

단체(시설) 현황

1. 등록현황

○ 기 관 명:	○ 등록년월일:

○ 목    적:

○ 주요활동:

2. 시설현황

○ 시설 및 설비 현황 :

예시) 15명 이상 수용 가능, 화이트보드 1개, 책상 6개, 의자 16개

○ 시설 활용 시간 : 예시) 평일 오전 9시~오후 6시, 주말 9시~15시, 상시 개방

○ 시설활용사유 :

예시) 지역주민의 특성을 고려하여 접근용이, 야간 및 주말 이용가능

지역주민 누구라도 접근 가능

○ 시설사진 (시설 안․밖 사진 1매 이상)

시설 안	시설 안
시설 밖	시설 밖

3. 조직현황

○ 조직구성 및 조직원(운영위원 등)

4. 지역 특성

예시) ** 지역은 아파트 단지로 형성, 특별한 문화, 체육, 교육시설이 부재함.

농천 지역 ,역사 유적지가 많은 등.

5. 활동실적 (최근 1년간)

기 간	활 동 내 용	비고
2017.1.1.~2017.12.31	공예교육프로그램(동아리지원)진행

6. 행복학습센터 참여를 통해 얻고자 하는 목적이나 추진활동 내용을 자유롭게 기술하시오.

붙임2) 시설관련 증빙서류 사본 (사업자등록증, 고유번호증 등 시설/단체 등록증 1부 첨부)

시설소유(사용) 증명(임대차계약서 등. 해당자에 한함)

붙임3) 개인정보 수집 이용 동의서

수집하는 개인정보 항목	성명, 소속, 사업자등록증, 주소, 연락처, e-mail 등
개인정보 이용목적	평생학습카페 심사자료 및 관리
귀하는 개인정보보호법 제15조 제2항에 의거 개인정보의 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 사업진행에 어려움이 발생할 수 있습니다. 개인정보보호법 제 16조 제2항에 의거 필요한 최소한의 정보 외의 개인정보 수집에 동의하지 아니할 수 있음을 알려드립니다.
본(성명)은 개인정보보호법 제15조에 의하여 상기의 개인정보를 제공함에 동의합니다. 2018. . . 시설(기관□단체)대표 : (서명 또는 인) 귀하