평생학습카페 설치․운영 신청서
시설현황	시설명		시설유형
	설치장소 (도로명주소)	(우편번호: ) 고양시	운영 시간
			평균 이용자		일 평균 ○○명 월 평균 ○○명
	대표자 성명		대 표 자	E-mail
				휴대전화
	대표전화
				FAX
운영계획	개방시간	□상시 개방 □ 선택 개방
	선택개방시 (복수기재가능)	요일 및 시간 기재 바람
	관심분야	어학, 악기, 공예 등 평생학습 프로그램 관심분야 기재
	평생교육 운영실적	예시) 2018.01.01.~2018.12.31. 공예프로그램(2회 진행)운영
	2019년 지원동기	예시) 1회/월 평생학습 홍보체험 학습 이벤트 진행. 이벤트 참여 유도를 위해 시설사용에 대한 할인 행사 병행
『고양시 평생학습카페』 설치 ․ 운영에 위와 같이 신청합니다. 2019년 월 일 신청 시설: 대표 : [서명 또는 인] 고양시장 귀하
첨부서류 ○ 시설사진, 사업자등록증(고유번호증) 사본, 개인정보 수집동의서

붙임1) 시설소개 및 사진

시설소개 및 사진
<외관사진>
<내부사진>
시설 소개
교육기자재 보유현황	예시) 빔 프로젝트, 이동식 칠판, 테이블 수량

붙임2) 시설관련 증빙서류 사본

(사업자등록증, 고유번호증 등 시설/단체 등록증 1부 첨부)

붙임3) 개인정보 수집 이용 동의서

수집하는 개인정보 항목	성명, 소속, 사업자등록증, 주소, 연락처, e-mail 등
개인정보 이용목적	평생학습카페 심사자료 및 관리
귀하는 개인정보보호법 제15조 제2항에 의거 개인정보의 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 사업진행에 어려움이 발생할 수 있습니다. 개인정보보호법 제 16조 제2항에 의거 필요한 최소한의 정보 외의 개인정보 수집에 동의하지 아니할 수 있음을 알려드립니다.
본(성명)은 개인정보보호법 제15조에 의하여 상기의 개인정보를 제공함에 동의합니다. 2019. . . 시설(기관□단체)대표 : (서명 또는 인) 고양시장 귀하