【서식 3】

【 개인정보 수집 ․ 이용 ․ 제공 동의서 】

□ 수집출처 : 고양시청 평생교육과 (☎ 031-8075-2281)

□ 수집하는 개인정보 : 성명, 생년월일, 성별, 주소, 휴대전화, 이메일, 직업, 최종학력,

주요경력, 소지 자격증 등

□ 수집ㆍ이용ㆍ제공 목적 : 고양시 협력 마을강사 등록ㆍ관리

□ 보유 및 이용기간 : 사업종료 시까지

□ 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른

불이익은 없습니다. 다만, 고양 마을강사 운영 사업에 참여하실 수는 없습니다.

개인정보 수집 및 이용에  동의함 (   )      동의하지 않음 (   )

【 개인정보 제3자 제공 동의서 】

□ 개인정보를 제공받는 자 : 고양시 관내 초ㆍ중ㆍ고등학교 등 고양혁신교육지구

사업 운영 기관

□ 제공되는 개인정보 항목 : 성명, 생년월일, 성별, 휴대전화, 이메일, 직업, 최종학력,

주요경력, 소지 자격증 등

□ 개인정보를 제공받는 자의 보유 및 이용기간 : 사업종료 시까지

□ 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 고양 마을        강사 관련 학교 등의 문의을 받을 수 없습니다.

개인정보의 목적 내 제3자 제공에 동의함 (   )       동의하지 않음 (   )

※ 고양시 협력 마을강사 등록자에 한하여 관내 초ㆍ중ㆍ고등학교 등 고양혁신교육   지구 사업 운영 기관에 제공될 것입니다.

2019 년     월    일

성 명 :           (서명 또는 인)

【서식 4】

성범죄 경력조회 및 아동학대 관련 범죄 전력조회 동의서
대상자	성 명
	주민등록번호 (외국인의 경우 생년월일)	-	외국인등록번호(외국인인의 경우만 기입)
	연락처 (휴대폰 등)
본인은 ○○기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등) 취업자(취업예정자)로서, 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄 경력조회,「아동복지법」 제29조의3에 따른 아동학대 범죄 관련 전력조회 신청에 동의합니다.
년 월 일장
동의자				(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목 : *표 항목(성명, 주민등록번호, 외국인의 경우 외국인등록번호) 2. 대상자가 외국인의 경우 성명(영문), 외국인등록번호를 적습니다. 3. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항 : 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부를 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 4. 개인정보의 보유 : 수집된 고객의 개인정보는 성범죄 경력조회 신청 등을 위하여 사용됩니다.
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【서식 5】

고양형 혁신교육지구 마을강사 서약서

혁신교육지구 활동 강사로서 학생들을 성실하게 교육할 것이며, 비교육적 언행, 성적 수치심을 느낄 수 있는 언행, 학생의 인격을 모독할 수 있는 언행 등을 삼가하고, 특정 이념에 편향되지 않고 종교‧정치적 중립성을 지켜 교육할 것을 서약합니다.

아울러, 타학교포함 주 15시간 미만으로 계약이 가능한 것을 사전에 인지하여 계약에 임하였으므로 주15시간 이상 강사활동 부분에 대해서는 어떠한 이의제기도 하지 않을 것을 서약합니다.

20  년 ○○월 ○○일

성명                 서명

고양시장 귀하