【서식 1】
고양형 혁신교육지구 - 학교수업연계 협력 마을 강사 지원 신청서
사 진 (최근3개월내)	접수번호		※ 접수 시 담당자 작성
	성 명					생년월일					성별		남□ 여□
	주 소		※ 새 주소로 작성								직업
	이메일								휴대전화
지원분야	모집분야	※ 공고문 (수업분야) 참조, 중복기재 가능
	수업분야
참여가능 일정	월				요일					시간
학력	기 간			학교명			전공분야				상태
											(졸업, 수료, 중퇴)
											(졸업, 수료, 중퇴)
경력	기 관			기 간			기 관				기 간
자격 및 면허	취득년월일			자격·면허명			수여기관				비 고
관련 수상 경력	취득년월일			수 상 명			수여기관				비 고
본인은 2020년 고양혁신교육지구 「학교수업연계 협력 마을강사」공고사항을 모두 승낙하며 본 신청서 및 관련 구비서류의 미비, 허위, 변조 작성 되었을 시 발생되는 어떠한 불 이익도 감수하고, 제반 절차를 준수한 결정에 이의를 제기하지 않겠습니다. ※ 제출서류 1) 학교수업 협력 마을강사 지원신청서 1부 (【서식 1】참고) 2) 학교수업 협력 마을강사 운영계획서 1부 (【서식 2】예시 참고) 3) 거주지확인 가능 증빙서류 (초본,기관·단체가입확인서) 및 자격증사본·경력증명서·학력증명서 등 2019년 월 일 신청자 : (서명 또는 인) 고양시장 귀하

【서식 2】

고양형 혁신교육지구 -

학교수업 협력 마을강사 운영계획서

□ 운영개요

모집분야 (수업분야)		강 사 명		연 락 처
		대상학년		수업요일

□ 교육목표

❍

❍

❍

□ 수업계획안

차시	학습 주제	운 영 내 용

□ 자기소개서

※ 마을강사에 대한 계획을 다음 항목별로 기술하십시오.

1) 간략한 자기 소개 2) 강사 지원 동기 3) 본인의 교육관, 활동계획 4) 기타 특이사항

[작성요령]  ※지원서류는 심사 참고자료로 활용

□ 운영개요

❍ 모집분야 및 수업분야 : 공고문 ( 신청안내 모집분야 및 수업분야 ) 참조

❍ 대상학년 : 초ㆍ중 ㆍ고등학교 희망 학년 기입 (신청자 임의 선택)

❍ 수업요일 : 수업이 가능한 ‘요일’ 및 ‘주당 횟수’ 기재

□ 수업계획안 : 신청 강사가 수업하고자 하는 내용과 수업 목표를 기재

❍ 차   시 : 해당 주제를 지도하는데 필요하다고 생각되는 차시 기재 ( 1차시 = 1교시)

※ 초등학교 1교시 : 40분, 중학교 1교시 : 45분, 고등학교 1교시 : 50분

❍ 학습주제 : 해당 차시에 맞는 주제 기재

❍ 운영내용 : 단위 수업 시간에 지도하고자 하는 내용 및 프로그램 평가방법 기재

【서식 3】

【 개인정보 수집 ․ 이용 ․ 제공 동의서 】

□ 수집출처 : 고양시청 평생교육과 (☎ 031-8075-2281)

□ 수집하는 개인정보 : 성명, 생년월일, 성별, 주소, 휴대전화, 이메일, 직업, 최종학력,

주요경력, 소지 자격증 등

□ 수집ㆍ이용ㆍ제공 목적 : 고양시 협력 마을강사 등록ㆍ관리

□ 보유 및 이용기간 : 사업종료 시까지

□ 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른

불이익은 없습니다. 다만, 고양 마을강사 운영 사업에 참여하실 수는 없습니다.

개인정보 수집 및 이용에  동의함 (   )      동의하지 않음 (   )

【 개인정보 제3자 제공 동의서 】

□ 개인정보를 제공받는 자 : 고양시 관내 초ㆍ중ㆍ고등학교 등 고양혁신교육지구

사업 운영 기관

□ 제공되는 개인정보 항목 : 성명, 생년월일, 성별, 휴대전화, 이메일, 직업, 최종학력,

주요경력, 소지 자격증 등

□ 개인정보를 제공받는 자의 보유 및 이용기간 : 사업종료 시까지

□ 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 고양 마을        강사 관련 학교 등의 문의을 받을 수 없습니다.

개인정보의 목적 내 제3자 제공에 동의함 (   )       동의하지 않음 (   )

※ 고양시 협력 마을강사 등록자에 한하여 관내 초ㆍ중ㆍ고등학교 등 고양혁신교육   지구 사업 운영 기관에 제공될 것입니다.

2019 년     월    일

성 명 :           (서명 또는 인)

【서식 4】

성범죄 경력조회 및 아동학대 관련 범죄 전력조회 동의서
대상자	성 명
	주민등록번호 (외국인의 경우 생년월일)	-	외국인등록번호(외국인인의 경우만 기입)
	연락처 (휴대폰 등)
본인은 ○○기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등) 취업자(취업예정자)로서, 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄 경력조회,「아동복지법」 제29조의3에 따른 아동학대 범죄 관련 전력조회 신청에 동의합니다.
년 월 일장
동의자				(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목 : *표 항목(성명, 주민등록번호, 외국인의 경우 외국인등록번호) 2. 대상자가 외국인의 경우 성명(영문), 외국인등록번호를 적습니다. 3. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항 : 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부를 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 4. 개인정보의 보유 : 수집된 고객의 개인정보는 성범죄 경력조회 신청 등을 위하여 사용됩니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

【서식 5】

고양형 혁신교육지구 마을강사 서약서

혁신교육지구 활동 강사로서 학생들을 성실하게 교육할 것이며, 비교육적 언행, 성적 수치심을 느낄 수 있는 언행, 학생의 인격을 모독할 수 있는 언행 등을 삼가하고, 특정 이념에 편향되지 않고 종교‧정치적 중립성을 지켜 교육할 것을 서약합니다.

아울러, 타학교포함 주 15시간 미만으로 계약이 가능한 것을 사전에 인지하여 계약에 임하였으므로 주15시간 이상 강사활동 부분에 대해서는 어떠한 이의제기도 하지 않을 것을 서약합니다.

20  년 ○○월 ○○일

성명                 서명

고양시장 귀하