[별지 제6호서식]
지방보조금 교부신청서
※ 회색 음영부분은 담당공무원이 작성하는 곳으로 신청자가 작성하지 않습니다.([ ]에는 해당되는 곳에 √표)
신청자	단 체 명							대 표 자
	주 소		(□ - ) 경기도 고양시
	연 락 처							F A X
교부신청사업	보조구분		[ ]민간단체 법정운영비 [ ]사회복지시설 법정운영비 [ ]민간경상사업 [ ]민간행사사업 [ ]사회복지사업 [ ]민간자본사업
	사 업 명
	사업목적
	사업기간		2020. . . ~ 2020. . .
	보조금 교부신청 (단위:천원)		총 사업비 (A+B)	보 조 금						자 체 부담액 (B)		시 비 보조율 (%)
				보조금결정액 (A)	기교부액		금회 신청액
교부	계좌번호					은 행 명
						예 금 주
「고양시 지방보조금 관리 조례」 제15조에 따라 위와 같이 지방보조금 교부를 신청합니다.
2020년 월 일
단체명:											(직인)
고 양 시 장			귀하
첨부서류		※ 첨부서류 1. 사업계획서 1부 2. 청구서(통장 사본 및 카드 사본 첨부) 1부. 3. 지방보조사업자 관리카드 1부. 4. 청렴이행 서약서 1부.

[별지 제7호서식]
지방보조금 사업계획서
❏ 사 업 명:
❏ 사업목적
	❍
	❍
❏ 사업개요
	❍ 사업기간:		2020. . . ~ 2020. . .
	❍ 사업장소:
	❍ 참여대상 및 인원:
❏ 사업추진방법
	❍
	❍
❏ 일정별 세부 추진계획
일 정			주 요 내 용			추 진 계 획	소요예산
2020년 월 ~ 월			❍			• 일시: • 장소: • 대상: • 내용:	• 사업비: 천원 - 보조금: 천원 - 자부담: 천원
2020년 월			❍			• 일시: • 장소: • 대상: • 내용:	• 사업비: 천원 - 보조금: 천원 - 자부담: 천원
❏ 기대효과
	❍ 사회적 기여도
	❍ 지역경제 활성화 등

❏ 신청자의 자산과 부채에 관한 사항

자산액	부채액	비고

❏ 보조사업에 따른 수입금에 관한 사항

사업명	수입금(천원)	수입 산출기초(원)	사용방법	비고

❏ 소요사업비 산출내역서

❍ 총 사 업 비:	천원(100%)
❍ 보조금신청액:	천원( %)
❍ 자 부 담:	천원( %)
❍ 산출내역 (단위: 천원)

항 목	산출내역	계 (A+B)	보조금 신청액 (A)	자체부담
				소 계 (B)	자부담	기 타 (기부금등)
(예시)	계
천막임차	30,000원× 5개=	150	150
홍보물제작	200원× 500부=	100	100
강사료	300,000원× 2명=	300		300	300

[별지 제8호서식]

지방보조사업자 관리카드

❏ 지방보조사업자

단 체 명	대표자	사 업 자 등록번호	소 재 지	전화번호

❏ 신청 지방보조사업                                                      (단위: 천원)

보 조 사 업 명	총 사 업 비			사업기간
	계	보 조 금	자 부 담

❏ 최근 3년간 지방보조사업 수행현황                                       (단위: 천원)

연도별	보조금 교부 자치단체	보조사업명	보조액	정 산 반납액	보조금 취소로 인한 반환액

위와 같이 지방보조사업자 관리카드를 제출합니다.

2020.      .      .

지방보조사업자    단체명              대표          (서명)

[별지 제10호서식]

지방보조사업 청렴 이행서약서

□□□보조사업 청렴 이행서약서

위 지방보조사업과 관련하여 고양시로부터 교부받은 지방보조금의 사용에 있어 교부조건 및 사업계획과 관계법령에 규정된 절차에 따라 공정하고 투명하게 집행하겠으며, 귀 고양시에서 요구하는 청렴 활동에 적극 협조하겠습니다.

아울러, 교부받은 지방보조금의 사용과정에서 관련된 직원들은 이유 여하를 막론하고 귀 고양시의 사전 승인 없이 임의로 변경하여 사용하거나 교부 목적 이외에 사용하지 않도록 하겠으며, 이를 위반할 시에는 지방재정법 등 관계법령에 따라 아래와 같이 처벌 받을 수 있음을 충분히 이해하고 이에 책임질 것을 서약합니다.

	< 벌칙 규정(지방재정법 제97조 및 제98조) >
○ 부정한 방법으로 지방보조금을 교부받은 지방보조사업자 등에 대한 벌칙(제97조) 거짓 신청이나 그 밖의 부정한 방법으로 지방보조금을 교부받은 자와 그 사실을 알면서 지방보조금을 교부한 자는 5년 이하의 징역 또는 3천만 원 이하 벌금 부과 법령, 지방보조금 교부결정의 내용, 법령에 따른 시장의 처분에 대한 선량한 관리자로서의 주의 의무를 위반하여 다른 용도에 사용한 지방보조사업자에 대해 3년 이하의 징역 또는 2천만 원 이하의 벌금 부과 시장의 승인 없이 사업계획 또는 지방보조사업에 소요되는 경비의 배분을 변경하거나, 임의로 다른 사업자에게 인계 또는 중단·폐지, 시장의 지방보조사업 수행 정지명령을 위반, 지방보조사업 실적보고서를 거짓으로 작성 제출 등의 행위를 한 지방보조사업자에 대해서는 각각 1천만 원 이하의 벌금 부과 ○ 지방보조사업 법인 대표자 등에 대한 양벌 규정(제98조) 거짓 신청으로 지방보조금을 교부받는 등 벌칙에 해당되는 행위를 한 지방보조사업 법인의 대표자, 또는 대리인, 사용인, 종업원이 그 업무를 게을리 한 경우에는 해당 벌금형 부과

2020.      .      .

□□□단체     대표                        (서명)

□□□단체  지방보조금  책임관리자  직책          성명          (서명)

□□□단체  지방보조금  실무책임자  직책          성명          (서명)

청      구      서

□ 청구금액 : 금              원(￦             )

상기 금액을 2020 고양시 인성함양 프로그램 지원사업 보조금으로 청구합니다.

□ 계좌입금 의뢰 내역

○ 금융 기관명 :

○ 계 좌 번 호 :

○ 예 금 주 명 :

2020.        .         .

신청자 : ○○○단체(기관) ○○○(직인)

고양시장 귀하

※ 지방보조금 전용 통장 및 전용카드, 자부담금을 예치한 통장사본 1부 첨부