【 서식 1】

원흥초등학교 평생학습센터

강 사 지 원 서

▢ 지원 분야

영역	( 초등/중학 )과정 ( , ) 단계	프로그램	*과목명 기재

▢ 기본인적사항

성 명		생년월일	년 월 일
연락처	집 : 핸드폰 :
주소
E-mail
현 근무처(소속)

▢ 자격증사항

자격증	자격증명	취득 년/월/일	시행청(발급기관)

▢ 경력사항 *증빙서류 제출 가능한 경력사항만 기재

강의경력	기관명	강의명	강의 기간	강의 시수
	예) 평생학습관	컴퓨터 기초	2019.3.7.~2019.6.24	120시간
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▢ 교육이수사항 *증빙서류 제출 가능한 이수사항만 기재

교육이수	교육이수명	이수 년/월/일	시행청(발급기관)

▢ 봉사활동 *증빙서류 제출 가능한 활동사항만 기재

봉사 활동	봉사기관	봉사분야	기간	총 시간
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개인정보 제공 및 고유식별정보 처리 동의서

1. 본인은 원흥초등학교 평생학습센터의 운영규정 및 강사규정을 준수할 것을 약속 하며 위의      내용이 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

2. 개인정보 제공 및 고유식별정보 처리 동의(동의하지 않을 경우 응시 원서 접수가 불가함)

- 개인정보의 수집‧이용목적(강사 채용심사의 자료로 활용, 응시 자격 요건 및 기타 제반 사항     과 관련한 제출 서류의 진위여부 검증 등)

- 수집하려는 개인정보의 항목(성명, 학력, 경력, 연락처, 자격증 등)

- 개인정보의 보유 및 이용기간(채용심사기간에만 이용되며, 「채용절차의 공정화에 관한 법률」     제11조에 따라 반환청구 기간까지 보유

□ 동의합니다

□ 동의하지 않습니다

2021년		월 일
작성자	:	(인)

고양시장 귀하

【 서식 2】

강의계획서

작성자:
목 표
과 정		초등 3단계 또는 중학
과목명		중학과정에 한해 작성
학습자 관리 계획		출결
		상담
평가방법		자체 프로그램 평가
		학습자 평가	형성평가	평가방법
				평가시기
			총괄평가	평가방법
				평가시기
교 재		교육부 성인문해 교과서-○○
프로그램 세부 내용 - (총 회, 시간)
주	단원명				주요 교육내용		수업방법

※ 공고문의 과목별 운영횟수 참고하여 작성, 부족한 칸은 늘려서 이면에 작성(작성 후 삭제)

【 서식 3】

자 기 소 개 서

작성자:

2021년		월 일
작성자	:	(인)

고양시장 귀하

※ 동기 및 사명감, 문해교육에 대한 이해도와 전문성 등의 본인 소개 및 각오와 자세 기술

※ 작성요령 : A4용지 2매 이내, 글자 포인트 – 13point(작성 후 삭제)

【 서식 4】

[별지 제12호서식] 성범죄 경력 조회 동의서 및 아동학대 관련 범죄전력조회 동의서
대상자	성 명	한글(또는 한자)
		영문(외국인의 경우 기입)
	주민등록번호		외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주 소
	전화번호
본인은 원흥초등학교 평생학습센터 취업자(취업예정자)로서, 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회,「아동복지법」 제29조의3에 따른 아동학대 범죄전력 조회 신청에 동의합니다.
년 월 일장
동의자
경기고양경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목 : *표 항목(성명, 주민등록번호, 외국인의 경우 외국인등록번호) 2. 대상자가 외국인의 경우 성명(영문), 외국인등록번호를 적습니다. 3. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항 : 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부를 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 4. 개인정보의 보유 : 수집된 고객의 개인정보는 성범죄·아동학대 관련 범죄 경력 조회 신청 등을 위하여 사용됩니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

【 서식 5】

개인정보 활용 동의서

「개인정보보호법 제15조, 제22조, 제23조, 제24조」에 의거하여 고양시에서 취급하는 모든 개인정보는 관련법령에 근거하거나 정보주체의 동의에 의하여 수집·보유 및 처리되고 있습니다. 이에 개인정보보호법 15조 2항에 의거 개인정보활용(수집)동의서를 받고자 합니다. 수집된 개인정보는 제공목적 외로 이용하지 않으며, 처리목적 달성 또는 보유기간 및 이용기간이 지나면 지체 없이 파기(법령에 따른 보존은 예외)하도록 하겠습니다.

[수집하는 개인정보의 항목]

- 성명, 자택주소(현거주지), 연락처(휴대폰, 메일주소), 자격사항, 경력사항 등

[개인정보 수집․이용 목적]

- 문해교육강사 선발	-  문해교육 강좌 운영

[개인정보 보유 및 이용기간]

- 문해교육강사 신청 시점부터 선정 및 참여 후 활동 종료 후 1년까지 보유하며 정보파기 요청이 있을 시 파기합니다.

[개인정보 수집 동의 거부의 권리]

문해교육강사 활동 신청을 위하여 개인정보를 제공하고자 하는 자는 개인정보 활용 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부할 경우 문해교육강사로 선정되지 않음을 알려드립니다.

2. 고양시의 개인정보 제3자 제공 동의

- 문해교육강사로 선정될 경우 성명, 연락처를 제3자에게 정보 제공합니다.

- 개인정보를 제공받는 자 : 불특정다수

- 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 문해교육사업 추진

- 제공하는 개인정보의 항목 : 성명, 연락처

- 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : 개인정보 제공자의 내용 변경 및 파기요구 시 까지

- 개인정보의 제3자 제공에 동의하지 않을 권리가 있으며, 동의하지 않을 경우 문해교육강사로 선정되지 않습니다.

1. 개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?(해당란에 □표시)     □ 동의함  □ 동의하지 않음

2. 개인정보의 제3자 제공(홈페이지 게시)에 동의하십니까?(해당란에 □표시)  □ 동의함  □ 동의하지 않음

2021 년   2월    일

동의자 확인  :   성명	(인 또는 서명)