【 서식 1】

원흥초등학교 평생학습센터 행복학습정원사 신청서
신청인	이름		생년월일
			E-mail
	주소
			휴대전화
	경력 또는 현재 활동내용	※ 강사, 운영자 등의 다양한 영역에서의 평생교육 관련 활동 (기간․내용·봉사활동 등)을 간단히 기입하세요.
위와 같이『행복학습 정원사』활동에 신청하며, 선정될 경우 관련 규정 및 고양시가 정한 제반 사항 등을 준수하고 사업의 목적과 취지에 부합되도록 성실하게 참여하겠습니다. 아울러 본 신청서는 정확하게 작성되었으며, 사실과 다른 내용이 포함되지 않았음을 확인합니다. 만일 허위사실이나 중대한 오류가 발견될 경우에는 그에 상응하는 불이익을 감수하겠습니다. 2021년 월 일 신청인: [서명] 고양시장 귀하
붙임서류 ○ 자기소개서, 개인정보 활용 동의서, 성범죄 및 아동학대 범죄전력조회 동의서 ○ 기타 증빙서류(자격증 등)- 해당자만 제출

※ 생년월일, Email, 휴대전화는 학습정원사 양성과정 등록 시 사용한 내용으로 기입하세요.
학습정원사 양성과성 이수자 확인을 위해 필요합니다.

【 서식 2】

자기소개서
자기소개 및 지원동기
자신의 장단점
행복학습정원사 활동경험
행복학습정원사 활동계획 또는 포부
2021년 월 일 신청인: [서명]

【 서식 3】

개인정보 활용 동의서

「개인정보보호법 제15조, 제22조, 제23조, 제24조」에 의거하여 고양시에서 취급하는 모든 개인정보는 관련법령에 근거하거나 정보주체의 동의에 의하여 수집·보유 및 처리되고 있습니다. 이에 개인정보보호법 15조 2항에 의거 개인정보활용(수집)동의서를 받고자 합니다. 수집된 개인정보는 제공목적 외로 이용하지 않으며, 처리목적 달성 또는 보유기간 및 이용기간이 지나면 지체 없이 파기(법령에 따른 보존은 예외)하도록 하겠습니다.

[수집하는 개인정보의 항목]

- 성명, 자택주소(현거주지), 연락처(휴대폰, 메일주소), 경력, 자기소개서 등

[개인정보 수집․이용 목적]

- 행복학습정원사 선발	-  원흥초 평생학습센터 운영   - 문해교육 강좌 운영

[개인정보 보유 및 이용기간]

- 행복학습정원사 신청 시점부터 선정 및 참여 후 활동 종료 후 1년까지 보유하며 정보파기 요청이 있을 시 파기합니다.

[개인정보 수집 동의 거부의 권리]

행복학습정원사 활동 신청을 위하여 개인정보를 제공하고자 하는 자는 개인정보 활용 동의를

거부할 권리가 있으며, 거부할 경우 행복학습 정원사로 선정되지 않음을 알려드립니다.

2. 고양시의 개인정보 제3자 제공 동의

- 행복학습정원사로 선정될 경우 성명, 연락처를 홈페이지 게시를 통하여 제3자에게 정보를

제공합니다.

- 개인정보를 제공받는 자 : 불특정다수 (홈페이지 게시)

- 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 문해교육사업 추진

- 제공하는 개인정보의 항목 : 성명, 연락처

- 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : 개인정보 제공자의 내용 변경 및 파기요구 시 까지

- 개인정보의 제3자 제공에 동의하지 않을 권리가 있으며, 동의하지 않을 경우 행복학습정원사로 선정되지 않습니다.

1. 개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?(해당란에 □표시)     □ 동의함  □ 동의하지 않음

2. 개인정보의 제3자 제공(홈페이지 게시)에 동의하십니까?(해당란에 □표시)  □ 동의함  □ 동의하지 않음

2021년   2월    일

동의자 확인  :   성명	(인 또는 서명)

【 서식 4】

[별지 제12호서식] 성범죄 경력 조회 동의서 및 아동학대 관련 범죄전력조회 동의서
대상자	성 명	한글(또는 한자)
		영문(외국인의 경우 기입)
	주민등록번호		외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주 소
	전화번호
본인은 원흥초등학교 평생학습센터 취업자(취업예정자)로서, 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회,「아동복지법」 제29조의3에 따른 아동학대 범죄전력 조회 신청에 동의합니다.
년 월 일장
동의자
경기고양경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목 : *표 항목(성명, 주민등록번호, 외국인의 경우 외국인등록번호) 2. 대상자가 외국인의 경우 성명(영문), 외국인등록번호를 적습니다. 3. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항 : 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부를 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 4. 개인정보의 보유 : 수집된 고객의 개인정보는 성범죄·아동학대 관련 범죄 경력 조회 신청 등을 위하여 사용됩니다.
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