[붙임1]

고양시 평생학습관 예비 평생교육사 현장실습 신청서(학생용)
성 명				학교명
생년월일				학과명
(만)나이/성별				학년/학기
지도교수명				지도교수 연락처
주 소
연락처	휴대폰			자택
	전자우편
실습희망기간 ※원하는 기간에 ∨ 표기		( ) 1기 2022. 07. 04.(월) ~ 07. 29.(금) : 일 8시간 ( ) 2기 2022. 08. 01.(월) ~ 08. 29.(월) : 일 8시간 ( ) 3기 2022. 07. 04.(월) ~ 08. 29.(월) : 일 4시간 ( ) 4기 2022. 08. 30.(화) ~ 09. 28.(수) : 일 8시간 ( ) 5기 2022. 09. 29.(목) ~ 10. 28.(금) : 일 8시간 ( ) 6기 2022. 08. 30.(화) ~ 10. 28.(금) : 일 4시간 ( ) 7기 2022. 10. 31.(월) ~ 11. 25.(금) : 일 8시간 ( ) 8기 2022. 11. 28.(월) ~ 12. 23.(금) : 일 8시간 ( ) 9기 2022. 10. 31.(월) ~ 12. 23.(금) : 일 4시간
학력사항		학교명	졸업연도			비고
자격증		자격증명	발급일			시행처
기타 경력사항
서약 및 지원신청		본인은 현장실습교육과정 실습생으로서의 본분을 지키고 제반규정을 준수하며, 실습기간 중 본인의 부주의로 인한 사고에 대하여는 재해 보험법상의 책임을 제외한 일체의 책임은 본인의 부담으로 하겠음을 서약하며, 위와 같이 현장실습을 신청합니다. 첨부 : 자기소개서 1부. 20 년 월 일 신청인 : (서명)
예비 평생교육사 현장실습 신청을 위한 개인정보제공에 동의합니다. 동의함 □ 동의하지 않음 □ 신청인 : (서명)

[붙임2]

자기소개서
지원동기	※ 현장실습 참여 이유 및 목적 등 서술
전공 및 기술 능력	※ 참여 학생이 가지고 있는 전공 능력이나 기타 기술 능력을 서술
주요 경력 및 자격사항	※ 참여 학생 본인의 주요 경력, 자격(증)사항 정보를 서술
성격 및 장단점

[붙임 3]

보안서약서(개인정보보호)

본인은 2022년  월  일부로 고양시 평생학습관 예비평생교육사 실습생으로 근무함에 있어 다음사항을 준수할 것을 엄숙히 서약합니다.

본인은 예비평생교육사 실습생으로 근무함에 있어 개인정보보호법(시행령, 시행규칙)등 관련개인정보보호 관계규정 및 지침을 성실히 준수하겠습니다.

2. 나는 반드시 업무 수행 목적 외로 개인정보를 처리하지 않고 개인정보의 기술적·관리적 보호조치를 마련하여 개인정보가 분실·도난·유출·변조 또는 훼손되지 않도록 개인정보를 안전하게 관리하겠습니다.

3. 나는 위탁(제공)받은 업무 범위를 초과하여 개인정보를 이용하거나 제 3자에게 제공하지 아니하고 직무상 알게 된 개인정보 및 기밀을 누설하거나 권한 없이 처리하는 등 부당한 목적을 위하여 사용하지 않겠습니다.

4. 나는 개인정보처리 업무를 방해할 목적으로 귀 기관에서 처리하고 있는 개인정보를 변경 또는 말소하지 않겠습니다.

5. 나는 이를 위반할 때에는 “개인정보보호법” 등 관련법령에 의한 엄중한 처벌 및 손해배상 등 모든 책임을 질 것을 서약합니다.

20   년    월    일

서약자 :           (인)

고양시 평생교육과장 귀하

서 약 서

성    명 :

생년월일 :

주    소 :

학 교 명 :

실습기간 : 2022. 00. 00   - 2022. 00. 00

본인은 상기 실습기간동안 실습기관의 운영 지침에 따르며, 다음사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 모든 실습활동은 실습기관의 지침에 따른다.

2. 예비평생교육사로서의 책임감과 사명감을 갖고 적극적, 능동적인 자세로 실습에 임한다.

3. 결석, 조퇴, 지각 등의 사유가 있을 경우에는 이에 대한 사유서를 제출한다.

(단, 무단결석 2회 이상일 경우에는 실습을 중단함)

4. 직원 및 동료실습생간, 대상자와의 관계는 긍적적인 대인관계를 형성하며 책임질      수 없는 행동이나 약속은 절대로 금한다.

5. 예비평생교육사의 신분으로서 본 기관에 저해되는 언행은 삼가하며, 본인을 통하여 저해 되는 요인이 발생될 경우에는 실습을 즉시 중단하며, 이에 대한 책임을 진다.

20   년    월    일

서약자 :           (인)

고양시 평생교육과장 귀하