[별지 2-1호 서식]

「고양시 평생학습 마일리지 인증 학습활동 운영 결과서」

인증번호	제2022-0000호		구분	□ 평생교육 프로그램 □ 시민 활동 □ 교육 행사
기관(단체), 모임명
대표자			대표 연락처	031-0000-0000
학습활동명
운영장소(주소)
기간(총 시간)	6. 1. ~ 6. 29. 매주 수요일 09:00~12:00 (총 15시간)
이수자(정원)	총 30명(45명)		이수기준	출석률 80%, 실습 20% 등
담당자	이름		연락처		이메일
고양시 평생학습 마일리지 적립 대상 운영 결과를 붙임과 같이 제출합니다. - 본 운영 결과서에 기재한 내용은 사실과 다름이 없으며, 학습활동 세부내용 및 이수자 명단, 증빙서류를 붙임과 같이 제출합니다. - 운영 결과서 내용이 사실과 다를 경우에는 평생학습 마일리지 적립 대상 인정 취소 및 마일리지 반납 등을 포함한 어떠한 행정조치도 감수할 것을 확인합니다.

2022년      월       일

대표자 :               (인또는서명)

고 양 시 장 귀 하

붙임 : 1. 학습활동 세부내용 1부.

2. 이수자 명단 1부.

3. 증빙 서류 1부.

1. 학습활동 세부내용

회 차	일 시	세 부 내 용	운영 방법	비고
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2. 이수자 명단

번호	이름	주민 번호(앞6자리)	핸드폰 번호	이수 시간
1	김고양	100000	010-0000-0000	00시간
2
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3. 증빙 서류

【작성요령】

① ‘인증번호‘는 「고양시 평생학습 마일리지 인증서」 위의 번호를 작성, 인증번호별로 각각 학습활동 운영 결과서 작성

예) 제2022-0000호

② ‘구분‘은 「고양시 평생학습 마일리지 인증서」의 학습활동명의 괄호 내용을 확인하시고 해당 내용에 체크

예)  평생교육 프로그램

③ ’학습활동 세부내용‘은 신청서(운영계획서)를 바탕으로 작성, ‘비고’는 신청서의 운영 계획에서 일시, 운영방법 등이 불가피하게 변경된 경우, 해당 내용을 기재

④ ‘이수자 명단‘는 해당 학습활동의 이수기준에 따라 이수한 학습자 명단 작성

⑤ ’증빙서류‘는 출결 관리에 따른 출석부, 참석 확인서, 사진 등 이수자 확인 가능한 증빙서류 첨부

※ 개인정보 동의 필요(첨부된 양식을 참조하여, 기관 사정에 맞게 수정하여 활용)

【개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서】

연번	성 명	생년월일	개인정보 수집·이용 동의	제3자 제공
1	(학습자 자필)	(학습자 자필)	□ 동 의	□ 동의 □ 동의 안함
2			□ 동 의	□ 동의 □ 동의 안함
3			□ 동 의	□ 동의 □ 동의 안함
4			□ 동 의	□ 동의 □ 동의 안함
5			□ 동 의	□ 동의 □ 동의 안함
6			□ 동 의	□ 동의 □ 동의 안함
7			□ 동 의	□ 동의 □ 동의 안함
8			□ 동 의	□ 동의 □ 동의 안함
9			□ 동 의	□ 동의 □ 동의 안함
10			□ 동 의	□ 동의 □ 동의 안함
11			□ 동 의	□ 동의 □ 동의 안함
12			□ 동 의	□ 동의 □ 동의 안함
13			□ 동 의	□ 동의 □ 동의 안함
14			□ 동 의	□ 동의 □ 동의 안함
15			□ 동 의	□ 동의 □ 동의 안함
16			□ 동 의	□ 동의 □ 동의 안함
17			□ 동 의	□ 동의 □ 동의 안함
18			□ 동 의	□ 동의 □ 동의 안함
19			□ 동 의	□ 동의 □ 동의 안함
20			□ 동 의	□ 동의 □ 동의 안함

❍ 기관(단체), 모임명 :                                               □에 ✔체크

※ 위의 개인정보 수집·이용 및 활용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 평생학습 마일리지 적립 및 인센티브 지원에 제한을 받을 수 있습니다.

개인정보 수집·이용	※ 개인정보보호법 제15조 1항(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 본인의 개인정보(성명, 생년월일, 전화번호)를 수집·이용하는데 동의하십니까? - 수집·이용 목적 : 학습자 관리, 안내, 홍보 등
제3자 제공	※ 상기 개인정보를 제3자(고양시, KT, 농협)에게 정보 전달 목적(평생학습 마일리지 적립 및 인센티브 지원)으로 제공하는데 동의하십니까?
보유기간	※ 정보제공일로부터 2년

위와 같이 개인정보 수집·이용 및 활용 동의서를 제출합니다.

2022년    월     일                    대표                (서 명)