【서식 1】
평생학습카페 강사 지원 신청서
사 진 (최근3개월내)	접수번호	※ 접수 시 담당자 작성
	성 명				생년월일					성별			남□ 여□
	주 소	※ 새 주소로 작성								직업
	이메일								휴대전화
지원분야 (해당O)	모집분야	( 강사 , 보조강사 )
	수업분야	직업능력		문화예술				인문교양				사회참여
학력	기 간		학교명			전공분야				상태
										(졸업, 수료, 중퇴)
										(졸업, 수료, 중퇴)
강의 경력 (최근5년)	기 관		내 용			기 관				내 용
자격 및 면허	취득년월일		자격·면허명			수여기관				비 고
※ 해당란에 내용을 기재하시고, 반드시 증빙서류를 첨부하시기 바랍니다. ※ 최종 합격 시, 원본과 각 증빙서류를 대조합니다. 1. 위 기재사항은 사실과 다름이 없으며, 사실관계의 확인을 위하여 「개인정보보호법」에 따라 필요한 개인정보의 활용에 동의합니다. 2. 불성실 또는 허위기재 사실이 있을 경우 계약이 취소되는 등 불이익을 받을 수 있다는 사실을 고지받았음을 확인합니다. 2023년 월 일 신청자 : (서명 또는 인) 고양시장 귀하

【서식 2】

평생학습카페 강의계획서

□ 운영개요

프로그램명		분야
강사명		인원	_______명(최대가능 : ______명)

□ 강의목표

❍

□ 기대효과

❍

□ 강의계획안

회차	학습 주제	세부 강의 내용

2023년    월    일

작성자:                        (서명)

고양시장 귀하

【서식 3】

자 기 소 개 서

2023년		월 일
작성자	:	(서명)

고양시장 귀하

※ 강사이력(보조강사는 고양시 평생학습사업 참여이력) 포함하여 본인 소개 및 각오 기술

【서식 4】

【 개인정보 수집 ․ 이용 ․ 제공 동의서 】

고양시(평생교육과)에서는 평생학습카페 운영과 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수입·이용·제3자 제공을 하고자 합니다. 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

■ 개인정보 수집․이용 동의

수집·이용 하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집·이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 연락처, 주소, 학력·경력정보, 계좌번호, 사진·영상정보	해당 프로그램 운영·홍보 강사수당 지급, 전달사항 알림	5년

※위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 출강, 강사수당 수령 등이 불가합니다.

개인정보 수집·이용 동의                           □ 예     □ 아니오

■ 개인정보 제3자 제공 고지

제공받는 기관	제공하는 개인정보의 항목	개인정보의 제공 목적	보유기간
관할 세무서	성명, 주민등록번호, 지급총액, 결정세액	세금신고 (소득세법 제21조, 제37조, 제129조)	준영구

※ 국세기본법 시행령 제68조(민감정보 및 고유식별정보의 처리) 에 따라 정보주체의 동의없이 주민등록번호를 수집·이용할 수 있습니다.

2023년		월 일
작성자	:	(서명)

고양시장 귀하