[별지 제2호서식]

평생학습시설 사용 취소(사용료 반환) 신청서
신 청 인	성 명		연 락 처	유선 :
	단체명			무선 :
	주 소		이 메 일
사용시설			사용료 납부일	20 . . .
납 부 한 사 용 료	금 원정 (￦ 원정)		사용기간
반환금액	금 원정 (￦ 원정)
계좌입금 통 장	거래은행		예금주명
	계좌번호
반환신청 사 유
위와 같이 「고양시 평생교육진흥 조례」 제19조의5에 따라 평생학습시설 사용 취소 및 사용료 반환을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 날인) 고양시장 귀하