[별지 제1호 서식]

평생학습관 지정 신청서

신청인

기관명

설립일

0000. 0. 0.

대표자

전화번호

운영주체

주소

소재지

경기도 ○○시 ○○구 ○○○로 000

홈페이지 주소

홈페이지 없을 경우 기재 불요

기관설립목적

운영계획

위와 같이 평생학습관 지정 신청서를 제출합니다.

2026 년   월   일

신청인(기관장)

(인)

경기도교육감/경기도○○교육지원청교육장 귀하

신청기관 제출서류

1. 평생학습관 운영계획서 1부

2. 시설ㆍ조직ㆍ예산 현황 1부

3. 평생교육프로그램 운영실적 및 계획 1부

4. 전문인력 배치현황 1부

5. 운영규정 및 학습비 징수 규정 1부

210mm×297mm[보존용지(1종) 70g/㎡]

도로명 주소로 작성